Tratamiento de los linfedemas

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Tratamiento de los linfedemas

Postby patoco » Sat Jun 10, 2006 11:26 pm

Tratamiento de los linfedemas

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Tratamiento de los linfedema

Las bases del tratamiento de los linfedemas se dirigen hacia la protección de la piel y una fisioterapia activa. Si no se trata un linfedema su evolución natural consiste en la agravación progresiva y la aparición de complicaciones . El tratamiento de los linfedemas es mal aceptado por los enfermos y mal conocido generalmente por los profesionales de la salud. Es un tratamiento largo debiendo estar preparados , tanto el enfermo como el médico .

Tratamientos médicos

El médico incide en el tratamiento del linfedema a distintos niveles

Higiene de vida
Hay que insistir en

Descansar en postura declive , permitiendo que exista un drenaje linfático espontáneo
Evitar los traumatismos de picaduras y arañazos de animales , de plantas y flores , de inyecciones intramusculares , de acupuntura , evitar la mesoterapia , la toma innecesaria de presión arterial .
Evitar el calor del sol o el agua caliente
Evitar los productos agresivos las cremas cosméticas , farmacologicas o depilatorias . Los productos detergentes , evitando el lavado manual de los platos.
Evitar las posturas de bloqueo del sistema linfático que se producen al colocarse en cuclillas o agachada .
Evitar las compresiones externas que producen los brazaletes muy apretados o los vestidos muy ajustados .
Controlar el peso , la perdida de peso favorece la regresión del linfedema .

Soporte psicológico

Cualesquiera que sea la causa del linfedema , su edad o sexo siempre se hallan aspectos depresivos ligados a la existencia de deformidades que se ven , interes en que desaparezcan rapidamente lo que provoca frustración y rechazo o negligencia en el tratamiento a largo plazo , como del cuidado en general . La relacion que debe tener con su fisioterapeuta debe basarse en la confianza , asi como con el equipo que trata a estos enfermos . Cuyo objetivo primario consiste en mejorar la calidad de vida y no tanto reducir el volumen de la extremidad . Debe buscarse siempre un entusiamo de una mejora progresiva , tanto por los médicos tratantes como por la familia , asi como evitar los desanimos ante las complicaciones. Hay que comprender que en algunos casos el linfedema es revelador de una enfermedad subyacente que el enfermo trataba de evitar ( cancer ).

Tratamiento medicamentoso de la insuficiencia linfática

Tiene como objetivo aumentar la velocidad linfática , disminuir las proteinas del tejido intersticial activando los macrófagos , reforzar la barrera capilar para evitar la exudación de proteinas y reforzar la acción de las fibras de colágeno y de elastina de tejido conjuntivo. Los diuréticos no sirven en el tratamiento de los linfedemas y el tratamiento medicamentoso por si solo no es eficaz en el tratamiento del linfedema si no se asocia con la fisioterapia . Aunque algunos medicamentos flebotrópicos se usan en el tratamiento de los linfedemas solo tres grupos han probado su eficacia :

Benzopironas a dosis que no existen en la farmacopea habitual y deben recetarse en formulación galénica . Debe conocerse que pueden ser hepatotóxicos .
Diosminas a dosis dobles de las aconsejadas en el tratamiento de la insuficiencia venosa
Los oligomeros procianidolicos.

Tratamiento de las infecciones

Agravan un linfedema , siendo el estreptococo-beta hemolítico el principal causante , deben prevenirse y tratarse

Tratamiento de las linfangitis o erisipelas

Si solo existe una febricula y el estado general se halla conservado puede tratarse en el domicilio mediante antibioterapia por via oral . En caso contrario debe hospitalizarse administrando Penicilina G 10 a 20 millones por dia por via endovenosa . Cuando se alcanza la apirexia se cambia a amoxicilina ( 50 mg / kilogramo / dia durante 10 dias ) . Si no puede administrarse peniclina se daran macrolidos . Algunos autores asocian el tratamiento a hidrocortisona ( 5 mgr / dia ) . Si existen recidivas ( mas de 2 episodios por año ) se aconseja adminitrar profilacticamente 2.4 millones de unidades de penicilina IM cada dos meses , si las inyecciones on dolorosas se dará diariamente por via oral .

Tratamiento preventivo

Se realizará la desinfección de las heridas . la prevención de toda agresion de las anteriores citadas , asi como el tartamiento energico de todo foco infeccioso situado a distancia del miembro afectado ( dental , sinusitis , urinario ) . Siempre que se viaja se deberá llevar un macrolido y un antibiótico beta-lactámico.

Tratamiento de las micosis cutáneas

Se deben a dermatofitos o infecciones por levaduras . Hay que secar bien los espacios interdigitales despues de la limpieza diaria. en caso de infección debe aplicarse crema de bifonazol dos veces al dia durante 3 semanas . Pulverizar el calzado con econazol en spray , tratar la afectación ungueal con bifonazol bajo cura oclusiva . Si no existe respuesta se administrará ketoconazol por general .

Cuidado de la piel y las faneras

Debe educarse al paciente para que controle los lugares de entrada de las infecciones , mediante ducha cotidiana , aplicacion de cremas neutras cuando exista sequedad de la piel , aplicar soluciones antisepticas y secantes en los puntos de foliculitis , realizar cuidados de pedicura y podológicos ; luchar contra las micosis .

Fisioterapia

Tiene como objetivo reducir el volumen del miembro afecto , mantener el volumen ideal obtenido , aumentar la flexibilidad de los tejidos fibrosos , recuperar la mobilidad articular , reducir el peso corporal . Para ello se dispone de :

Drenaje linfático manual

Es una técnica compleja , de dificil aprendizaje y que solo debe ser realizada por personal entrenado , deben comprenderse los prinicpios sobre los que se basa :

Activación de la bomba inicial por actuacion sobre el tejido conjuntivo
Estimulación de la contracción de los colectores
Derivacion por los territorios sanos adyacentes

Para ello debe poseerse un conocimiento exaustivo de los trayectos linfáticos y las zonas de los ganglios linfáticos , actuar a nivel de las raices y los obstaculos , trabajar desde la proximidad hacia la zona distal y ejercer una presión óptima , la forma de actuar es la siguiente :

Aplicar la maniobra denominada de llamada a nivel de los centros linfáticos , que tiene como finalidad vaciar estos centros de linfa y facilitar la llegada de la linfa distal , se realiza apretando suavemente con los pulgares y el canto de la mano .
Aplicar la misma maniobra a nivel de los canales linfáticos sanos . Tiene como mision activar la circulación linfática , vaciando de linfa primero los canales sanos y posteriormente atrayendo la linfa de los canales patológicos para que se vacien en ellos .Posee pues un efecto de presión diferencial y vasomotriz . Se realiza presionando con suavidad una mano tendida sobre la otra

Aplicar la maniobra de reabsorción sobre el colector inicial , practicando estiramientos y presiones que actuan sobre el tejido conjuntivo y estimulan la apertura y cierre de las fenestraciones intercelulares de la pared linfática favorizando la penetración de los fluidos y proteinas en el interior de los canales . En la practica se comprime suavemente la zona con la mano extendida realizando maniobras de acercamiento progresivo hacia las zonas sanas.

Estas maniobras fisioterapicas se realizarán a razon de dos a tres por semana , en función de la severidad del linfedema , hasta completar 20 sesiones .

Compresiones elásticas

Existen dos tipos de compresiones

Vendas elásticas

Se aplicaran vendas elásticas en multicapa , pudiendose colocar sobre un capa hecha de material de espuma . Se colca desde la zona distal hacia la proximal , de debil presión y tiene como mision ejercer una contrapresión externa cuando se realiza un ejercicio muscular . Es la contracción muscular la que movilizará el tejido intersticial y la circulación linfática . Su indicación se presenta en linfedemas fibrosados de importante volumen .

Contenciones elásticas

Tienen como mision asegurar una contrapresión permanente que favorece la mobilización de substancias intersticiales , siendo esta comtrapresión máxima durante el ejercicio . Existen varias presiones y los tipos de contenciones son :

Antebrazo y brazo sin llegar al hombro
Antebrazo , brazo y hombro
Guante
Calcetin
Media hasta medio muslo
Medio panty
Panty

La estrategia de colocacion de una buena contencion pasa por comprender la actividad social del enfermo , su aceptabilidad , su adhesion al tratamiento y la calidad de vida . Lo optimo no es siempre lo mejor . Asi es preferible iniciar un tratamiento con una contencion minima ( clase debil ) afin de que se familiarize el enfermo con las contenciones , antes que indicar una fuerte y que no se ponga . También puede sucer que se logren resultados tan espectaculares con los primeros dias de calzar una compresión que esta pierda inmediatamente su eficacia , debiendo cambiar por otra , suponiendo un importante gasto económico . Por ello se indica al enfermo que inicie con una contencion suave , para pasar a otra mas fuerte que llevará duarnte la mayor parte del dia , dejando la suave para momentos que socialmente necesite o para la practica de deportes . Para aumentar la presión pueden usarse o bien una contencion fuerte , normalmente no es aceptada por el enfermo o bien se superponen dos contenciones medias . Cuando existe una zona a la que no se llega con la contencion se puede colocar pequeñas bolas de espuma adaptadas para este uso ( asi detrás del tobillo ) . Es importante calzar siempre la contencion , pero en cortos momentos del dia puede esta suprimirse , facilitando la adhesion a esta forma de tratamiento . Este tratamiento es el mas util al enfermo y debe realizarlo indefinidamente .

Presoterapia

Consiste en aplicar una presion alrededor del miembro que se inicia en la extremidad distal y se termina proximalmente .Existen dos técnicas neumática o de compresión con mercurio , esta última es de precio elevado teniendo en cuenta que deben realizarse sesiones con una periocidad elevada , mientras que la primera es posible que la realize el enfermo en su propio domicilio . Se indica cuando no existe un obstáculo linfático proximal y fracase el drenaje linfático manual . En el tratamiento de un linfedema distal se ha utilizado con éxito los baños de mercurio .

Esta forma de tratamiento tiene su mejor resultado en los linfedemas asociados a insuficiencia venosa con hipodermitis . Debe considerarse siempre como un tratamiento coadyuvante a los descritos . Solo se utilizará de forma aislada cuando no puedan realizarse los otros tratamientos.

Gimnásia especifica

Comprende los ejercicios respiratorios abdomino-diafragmáticos y los ejercicios musculares asociados a la compresión externa , que tienen como finalidad buscar la contracción muscular sin que se afecte el vaciamiento linfático . Es beneficioso el uso de bicicleta durante media hora al dia ( exterior o estática ) . Deben evitarse los deportes intensos , al menos al inicio de los tratamientos .

Otros procedimientos

Consisten en realizacion de autodrenajes y colocacion de vendajes , asi como la balneoterapia , sobre la que no se disponen de resultados concluyentes.

Tratamientos quirúrgicos

Sus indicaciones son limitadas y discutidas . Existe :

Microcirugia

Van desde la anastomosis linfo-venosa , hasta el injerto linfático o la traslacion ganglionar . Sus indicaciones se hallan en linfedemas secundarios , poco accesibles a la fisioterapia.

Técnicas de resección

Suprimien la masa linfoedematosa de forma muy parcial , cuando la masa molesta por su tamaño o su localizacion ( pene-escroto ). Aunque se ha propuesto la linfoaspiración , sus indicaciones son limitadas .

http://ourworld.compuserve.com/homepage ... intrat.htm

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Método red como alternativa en el tratamiento del linfedema posmastectomía

Dr. Orestes Díaz Hernández1

RESUMEN

Se realizó una revisión, análisis y estudio a 126 mujeres con linfedema posmastectomía, durante 7 años. El tratamiento consistió en recomendaciones para las mastectomizadas, un equipo para facilitar el drenaje linfático y un plan de ejercicios. Del total de las pacientes, 25 fallecieron durante el estudio y 35 lo abandonaron. Las 66 pacientes restantes en su totalidad fueron atendidas y tratadas en consulta externa. El control del volumen de sus brazos se efectuaba mediante volumetrías con un equipo diseñado al efecto. De ahí que se clasificaba a la paciente de acuerdo con el volumen. De ellas, 12 se encontraban en la etapa I (edema leve), 19 en la etapa II (edema moderado) y 35 en la etapa III (edema severo). Con el nombre de método RED se lleva a cabo la investigación y el tratamiento. Según los resultados obtenidos, el 42,8 % de las pacientes de la etapa III pasó a la etapa II, el 52,6 % de la etapa II pasó a la etapa I y el 66,6 % de la etapa I quedó prácticamente sin edema alguno. De manera que el 50 % del total de los casos obtuvo una rotunda mejoría.

Descriptores DeCS: LINFEDEMA/terapia; MASTECTOMIA/efectos adversos; DRENAJE; TERAPIA POR EJERCICIO.

El edema del miembro superior después de una mastectomía por cáncer de mama ha sido descrito como "la más desagradable y frecuente de las complicaciones no letales y la única con pérdida funcional del miembro afectado y particularmente frustante para el cirujano que la realiza e incluso con posibilidades de convertirse en un linfangiosarcoma".1

Desde la mitad del siglo pasado, existe un consenso en cuanto al tratamiento del linfedema. Y es precisamente la opinión generalizada de los cirujanos y fisioterapeutas,2-5 que antes de llevar a cabo una práctica quirúrgica deben tomarse en cuenta las medidas conservadoras. Entre ellas tenemos los aspectos higiénicos, la elevación del miembro edematoso, los ejercicios y el uso de la compresión neumática.

El principio de esta tendencia hacia lo conservador data del año 18922 y consiste en, primero aumentar el drenaje linfático y después en inducir la reabsorción del tejido conectivo exuberante. Para ello, se propuso el tratamiento conservador de Winiwarter3 consistente en medidas higienicosanitarias, reposo en cama, elevación del miembro edematoso, uso de vendajes compresivos, masajes evacuativos y ejercicios remediales.

Ya en el año 1950 se introduce la fisioterapia compleja con masaje centrípeto desde la raíz del miembro y más tarde en 1969 se perfecciona por Stillwell.3

El tratamiento que se empleó por este autor consiste en procederes para promover la renovación y movimiento de los líquidos desde el miembro afectado y en medidas para impedir la formación del edema.

Una relativa poca cantidad de ejercicios activos de los músculos del antebrazo y el brazo son utilizados para activar la "bomba muscular", con la esperanza de que esto pueda aumentar el flujo venoso y linfático. El ejercicio se realiza mejor con un mínimo de movimientos de la extremidad, de manera que la paciente pueda hacerlos moderadamente cuando ella lo desee. De 5 a 10 repeticiones realizadas cada 5 minutos durante una hora 2 veces al día será suficiente. El ejercicio puede ser más efectivo si se hace con un soporte elástico externo. La repetición excesiva de los ejercicios puede ocasionar un incremento tal del flujo sanguíneo arterial al miembro, que a su vez aumenta la formación del edema.2,3.

Un programa de ejercicios para las pacientes con parálisis fláccidas por plexitis braquial no sería de mucha ayuda por la incapacidad de llevar a cabo estos movimientos.

El ejercicio que pudiera emplearse para reobtener el movimiento libre de la articulación del hombro debe ser realizado en el posoperatorio mediato, orientado por el cirujano que realiza la mastectomía y asistido por las enfermeras de la sala, y su requiere en ese momento de la acción del fisioterapeuta.6-8

Se introducen otros métodos reha-bilitatorios como la terapia magnética y eléctrica de baja frecuencia, ejercicios calisténicos, masajes y drogoterapia. 4,9,10

Dada la importancia del problema nos dimos a la tarea de unificar los métodos fisioterapéuticos y aplicar varias innovaciones que contribuyen al diagnóstico, tratamiento médico y evaluación terapéutica de las pacientes. Al conjunto de medidas terapéuticas aplicadas a esta entidad nosológica le dimos el nombre de método RED. La R significa recomendaciones a las pacientes mastectomizadas, la E ejercicios y la D equipo de drenaje linfático.

El objetivo de esta investigación consistió en evaluar los resultados de esta nueva alternativa, para tratar el edema posmastectomía y someterlo a nuestras pacientes con nuestros propios medios y recursos.

MÉTODOS

Durante 7 años se llevó a cabo esta investigación en la Consulta Externa del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de La Habana.
Se sometieron al estudio y tratamiento un total de 126 mujeres mastectomizadas en diferentes servicios de Cirugía General y Oncología de Cuba. Se incluyeron a las pacientes que desarrollaron un edema del brazo independientemente del tipo de técnica quirúrgica que se empleó para la resección de la tumoración con disección axilar o sin ésta, asociada con radioterapia y quimioterapia posquirúrgica. El método científico empleado fue el observacional. Los criterios de exclusión fueron con los linfedemas bilaterales para que no alteraran los patrones comparativos volumétricos; aquéllos que tuvieran asociado una trombosis de la vena axilar y los que en algún momento se sometieron a cualquier tipo de cirugía reparadora vascular o reconstructiva musculocutánea.

Las pacientes se examinaron en general con énfasis en el sistema vascular, para conocer las características clínicas del linfedema y las secuelas propias de la mastectomía.

Se les exigió un resumen de la historia clínica del servicio de cirugía donde fueron operadas, con el objetivo de conocer la clasificación TNM (tumor, glanglios y metástasis); el tipo de mastectomía, si requirió disección axilar, radioterapia, quimioterapia, complicaciones específicas de la mastectomía, linfangistis posoperatorias y características del edema del brazo.

Para completar el estudio, se les realizó estudio hemodinámico que consistió en flujometría con Doppler para arteria y vena de los sectores subclavio y axilar. El flujo linfático se analizó con flujometría radioisotópica con el empleo del Tc-99 M-Sn-HSA. La velocidad de conducción nerviosa se utilizó para detectar una plexopatía del braquial que puede agravar la situación de la paciente en cuanto a los métodos rehabilitatorios. La valoración oncológica nos sirve para detectar cualquier tipo de metástasis que pueda tener en el momento de entrar en la investigación o que pudiera aparecer durante el desarrollo de ésta.
Para controlar y clasificar el edema de los miembros superiores se les realizó volumetría con un equipo diseñado al efecto (fig. 1). La clasificación volumétrica5 simplifica los tipos de edema en 3 grupos por etapas según su severidad (tabla 1).

TABLA 1. Clasificación volumétrica de los tipos de edema según su severidad. Etapas, severidad, volumen diferencial

I Ligero Menos de 400 mL

II Moderado Entre 400 y 700 mL

III Severo Más de 700 mL

De acuerdo con el volumen de agua desplazado que a su vez es la diferencia de los volúmenes del miembro sano comparado con el enfermo. 1-8 Estas mediciones se realizan al principio de la investigación y cada 2 meses.

El tratamiento con el método RED consiste en las recomendaciones (anexo 1) y la elevación del brazo, masajes y ejercicios (anexo 2) para activar la llamada "bomba muscular", y después utilizar una compresión elástica externa. Los tratamientos son usualmente aplicados en 2 sesiones diarias por un período de 3 a 4 días en el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, para continuar la paciente sus ejercicios en su propia casa. Las pacientes que tienen un edema leve pueden tan sólo continuar su tratamiento y en caso de aumentar el edema continuar con un nuevo esquema fisioterapéutico.

ANEXO 1

Recomendaciones a pacientes mastectomizadas

1. Evite cortarse las cutículas.
2. Debe usar guantes para manipular cuchillos, tijeras y para lavar y fregar.
3. Utilice dedal para coser.
4. Limpie la más mínima lesión de piel con agua y jabón.
5. Emplee la mano opuesta a la operación para abrir sobres y paquetes.
6. Evite inyectarse en vena, intramuscular o subcutáneo en el lado afectado.
7. Si es posible utilizar jabón antiséptico para lavar el lado afectado.
8. Utilice ropas con las mangas anchas.
9. Consulte a su médico si ocurrieran quemaduras.
10. Tener mucho cuidado al afeitar la axila, si es posible evite el rasurado.
11. Mantenga el brazo elevado mientras se encuentre sentada.
12. Puede aplicarse en el brazo cremas que contengan lanolina, después del baño.
13. Evite cargar artículos muy pesados con el brazo del lado operado.
14. Evite llevar prendas como reloj, joyas y otras.
15. No debe dormir sobre el lado operado.
16. Coloque una almohada debajo del codo y el antebrazo sobre el pecho al dormir.
17. Evite pincharse con las espinas de las flores.
18. No introduzca el brazo del lado operado dentro del horno encendido.
19. No se debe tomar la tensión arterial del lado afectado.
20. Evite tomar sol en exceso en el brazo, pecho y espalda.

NEXO 2

Plan de ejercicios

Tratamiento postural:

Mantenga elevado el brazo correspondiente al lado de la mastectomía estando acostada o sentada (permanente) y no dormir ni acostarse del lado operado (constante).

1.Fisioterapia respiratoria:

Tomar aire por la nariz al mismo tiempo que levanta los 2 brazos y luego de retener el aire por un instante comience a descender los brazos hasta expulsar todo el aire por la boca (6 repeticiones, 10 veces al día).

2. Ejercicios específicos:

Posición inicial: acostada boca arriba, con las palmas de las manos hacia arriba tocar el hombro con la mano del lado operado.

Volver a la posición inicial con la palma hacia abajo.

Realizar movimientos circulares con la muñeca del lado operado.

Cerrar y abrir el puño con fuerza o apretar una pelota en el lado operado.

Contraer los músculos del antebrazo y brazo de ambos miembros superiores (6 repeticiones de cada uno de ellos 2 veces al día).

3. Ejercicios complementarios:

Posición inicial: de pie. Con las manos en la cintura y las piernas separadas se realizan flexiones de cuello al frente, atrás y a los lados. Con igual posición se realiza torción del cuello a la derecha e izquierda.

Realizar círculos amplios a la derecha e izquierda con los ojos abiertos.

De pie, con las piernas separadas, los brazos flexionados y las manos apoyadas sobre la frente hacer fuerza con el cuello en sentido contrario.

Igual al ejercicio anterior, pero con las manos apoyadas en la parte posterior de la cabeza.

De pie, levante los brazos rectos hacia arriba, con las palmas de las manos hacia dentro, vuelva las manos a los hombros (10 repeticiones diarias).

Para terminar puede efectuar, si su estado lo permite, cualquier otro tipo de ejercicio para el tronco, abdomen y piernas.

(Si experimenta falta de aire, mareo o náuseas debe detener los ejercicios por posible exageración, demasiado rápido o después de ingerir algún alimento).

4. Ejercicios asistidos:

Se recomienda por opinión del médico especialista utilizar los siguientes equipos en el departamento de fisioterapia:

Rueda del hombro: poleoterapia colgante

Escala digital: pronosupinador de muñeca

5. Terapia ocupacional:

Realizar labores de independencia como peinarse, vestirse y otras.

Mejorar la habilidad y la destreza del miembro afectado.

6. Masoterapia:

Masajes relajantes: por otra persona, aplicar algún talco y dar los masajes locales en el antebrazo y brazo.

Masajes evacuativos: por otra persona o por usted misma comenzar el drenaje por los dedos de la mano hacia la muñeca, luego hacia el codo y por último hacia el hombro y de ahí a la espalda.

Las mediciones periódicas del volumen y de las circunferencias del miembro ayudan a conocer el resultado del tratamiento, si éste resulta eficaz puede despertar interés y más cooperación por parte de la enferma. La medición de las circunferencias es menos confiable,6 aunque hay quien las prefiere.1,3

El brazo se eleva con la ayuda de un aparato o soporte que realiza esta operación durante el masaje y parte de los ejercicios (fig. 2). La elevación puede alcanzar desde 45 hasta 60 grados con respecto a la horizontal. De manera, que la mano se mantenga más alta que el codo y el codo más alto que el hombro. La paciente debe colocar el brazo en esta posición de media a 1 hora 3 veces al día, con intervalos de posición horizontal. Durante la noche puede emplear el equipo si logra conciliar el sueño en esa posición. De lo contrario, duerme con el brazo levantado por el hombro con una almohada y colocada la mano sobre el tórax. La posición de drenaje con este equipo utilizándolo por períodos cortos de 10 min es de poco valor.2 Éste puede ser confeccionado de forma casera siguiendo el instructivo.

Fuente: Historias clínicas del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

El masaje debe ser administrado por compresión neumática con un equipo o por acción manual. Nosotros solamente empleamos el masaje manual por los técnicos de fisioterapia, el cual debe dirigir su atención a determinadas áreas del miembro durante los 10 min que dura el masaje.

RESULTADOS

De las 126 pacientes mastectomizadas con linfedema, 25 (19,8 %) fallecieron durante el trabajo investigativo, 35 (27,8 %) perdieron el seguimiento por causas desconocidas y 66 (52,4 %) se siguieron hasta cumplir sus respectivos tratamientos.
De las 66 pacientes, se encontraban en etapa I (edema ligero) un total de 12 (18 %); en etapa II (edema moderado), 19 (29 %) y en etapa III (edema severo), 35 (53 %).

La edad promedio fue de 58 años; el volumen total de los miembros edematosos alcanzó la cifra de 90 585 mL y el volumen promedio fue de 823,5 mL.

En la tabla 3 se exponen las cifras en mL mediante medias y desviación estándar del volumen de los miembros sanos y edematosos, antes del tratamiento y después de éste, con el método RED. Al comparar por cada etapa el volumen del miembro sano con el volumen del miembro edematoso antes del tratamiento y después de él, se detectan claramente las diferencias en cuanto a la disminución del edema.

DISCUSIÓN

Stillwell3 emplea vendajes elásticos y masajes con posición de drenaje y logra una reducción de un tercio del edema del brazo en los primeros 5 días del tratamiento, y disminuye otro tercio en las 6 semanas siguientes. Para nuestro trabajo tuvimos en cuenta esta experiencia y se aplicó tal como lo describe el autor.
La celulitis recurrencial en este tipo de paciente contribuye al desarrollo de la fibrosis y a mantener una inflamación crónica en el brazo.11 Para esto desarrollamos un tratamiento con penicilina benzatínica en unos casos y vacunas estrepto-estafilocóccicas si existía alergia a las penicilinas. Los diuréticos son de poca utilidad, sobre todo en los casos crónicos.

Otro investigador, Zeisler,12 demostró que el 67 % de 123 pacientes se benefició con estos programas terapéuticos consistentes en recomendaciones a las pacientes mastectomizadas y en la aplicación de los ejercicios. En el Simposium de la Sociedad Francesa de Linfología celebrada en Viena, Austria, el 22 de mayo de 1894, se presentó un trabajo donde se daba a conocer que se había obtenido el 80 % de buenos resultados con métodos puramente fisioterapéuticos y se había logrado reducir el edema al 45 %.

De las 35 pacientes que se encontraban en la etapa III, sólo 15 pasaron a la etapa II (42,8 %); de las 19 de la etapa II pasaron a la etapa I unos 10 casos (52,6 %) y de las 12 de la etapa I quedaron prácticamente sin edema 8 pacientes (66,6 %). Estas cifras pudieron ser mucho mejores, pero según el método evaluativo era de tomar muy en cuenta la práctica de los ejercicios en el hogar que de hecho no se llevó a cabo con el entusiasmo y la veracidad necesaria.

Con la aplicación de la fórmula de Raines se logró conocer el tanto por ciento del volumen disminuido por cada paciente y a su vez clasificarla en la etapa de menos volumen. En general, de las 66 pacientes a las que se les realizó tratamiento el 50 % obtuvo resultados satisfactorios.

En la figura 3 podemos observar el resultado final de la calificación evolutiva obtenida, según la metodología evaluativa: buena el 50 %, regular el 31,8 % y mala el 18,2 % del total de las pacientes.

En conclusión:

Se logran resultados satisfactorios en cuanto a la obtención del 50 % de mejoría en el total de las pacientes a las cuales se les efectuó el método RED.

Se introdujeron 4 innovaciones al tratamiento del linfedema posmastectomía: equipo de volumetría, clasificación volumétrica, equipo para facilitar el drenaje linfático y metodología evaluativa.

Se unificaron los métodos terapéuticos adaptados a nuestro medio, como son las recomendaciones a las pacientes mastectomizadas que deben ser entregadas por el cirujano de asistencia, el plan de ejercicios y el plano para la confección del equipo de drenaje linfático.

Se implantó una nueva metodología para el estudio del linfedema posmastectomía: flujometría venosa y arterial por el método Doppler, análisis flujométrico radioisotópico linfático y electromiografía con potenciales evocados.

Se comprobó la utilidad y eficacia del método RED como otra arma terapéutica para el tratamiento del linfedema posmastectomía, como complicación de la cirugía en el tratamiento del cáncer de mama.

Se recomienda:

Proponer una nueva línea de investigación para el análisis de los factores de riesgo del linfedema posmastectomía.

Vigilar estrechamente el seguimiento de las pacientes teniendo en cuenta la metodología evaluativa.

Mantener un plan de ejercicios en las áreas terapéuticas de toda Cuba.

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol39_1_00/cir06100.htm
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